顽固性便秘（结肠黑变病）验案（芍药甘草汤、济川煎合增液汤加减）
2022-10-10 16:54阅读：
谭某某，女，61岁，首诊2022年7月11日
主诉：便秘20年，加重2年
患者自20年前起开始间断便秘，曾服用芦荟胶囊、乳果糖、便通胶囊，症状反反复复，查肠镜示：结肠黑变病。自2020年夏天开始，便秘渐重，且便秘皆以夏天为重，腹部硬满，无按压痛，矢气多，粘滞不畅，严重时成球，服用甘露醇通便，近8日大便未行。纳可，平时饮食以蔬菜为多，多汗，自汗流漓，无寒热，鼻流清涕，不喜饮，性焦躁，膝盖透风。失眠5年，每晚只能睡3小时（10pm-1am），多梦，早醒。右胸隐痛，无压痛，心电图未见明显异常。既往高血压15年，乳腺增生，49岁绝经。舌质嫩红齿痕苔薄少津，脉弦滑。
辨证属肾虚津亏肠燥，治以温肾益精，滋阴润肠通便。
处方：芍药甘草汤、济川煎合增液汤加减
芍药80g，炙甘草10g，生白术90g，生地黄30g，当归20g，玄参15g，生黄芪30g，肉苁蓉30g
，升麻10g，牛膝15，枳壳15g。
7剂，水煎服
二诊：2022年7月18日。患者服药后便秘、失眠改善明显。服第一剂药后即大便畅通，不再干结成球，排便不费力，近1周大便每日一行，腹胀好转，腹部硬满好转。失眠改善，原每晚睡3小时，现可安睡7-8小时。食欲可，自汗。舌质嫩红苔薄白，脉沉细滑。
处方：上方生地减至25g，加熟地15g，防风10g，知母10g，14剂，继续调服。
按：该例患者老年女性，便秘20年，且因长期服用含蒽醌类的药物（芦荟、大黄、番泻叶等）致出现肠道黑变病。且该类药物，泻热通便，长期久服，致肠道津亏，亦损伤脾胃之阳，日久亦会累及肾阳，患者膝盖透风亦是肾阳不足见症。患者便秘严重时服用甘露醇，为通过增加肠道渗透压，减少肠道内的水分吸收来改善便秘，从水液代谢角度来看，久服亦会致津液亏损。再者，其汗大出，如水流漓，长久亦致阴虚津亏。故至夏天，暑湿最易伤津耗气之季，乃患者便秘最苦之季。心与小肠相表里，《脾胃论》谓“大肠主津，小肠主液”，肠道津液亏乏，亦影响心脏营血，营阴亏虚，阴不敛阳，故而患者焦躁、失眠，每晚仅能睡3个小时。四诊合参，患者既有肾阳不足，开合失司，又有伤津耗气，肠道失润。
故治以温肾益精，滋阴润肠通便。处以芍药甘草汤、济川煎合增液汤复方合治。其中芍药甘草汤，张锡纯盛赞其酸甘化阴（甲己化土），大能滋养脾阴。《本经疏证》云：“芍药合甘草能破肠胃之结”。应用时，芍药用量宜大。白术健脾益气，除湿利水，大剂量生用可取通便之功。济川煎，温肾益精，润肠通便，张景岳谓此方乃“用通于补之剂”，使肾司二便。“便秘有不得不通者,凡伤寒杂证等病,但属阳明实热可攻之类,皆宜以热结治法通而去之,若察其元气已虚,
既不可泻而下焦胀闭,又通不宜缓者,但用济川煎主之，则无有不达。”因其汗多津液竭，故去泽泻。酌加黄芪、生地、玄参，益气滋阴，因病重于夏月，耗气伤津，故加之。生地、玄参亦取增液汤之意，增水行舟。全方配伍，共奏温肾益精，滋阴润肠通便之功。故而患者大便畅通，一日一行。且因津液还于肠道，营阴渐充，阴入于阳，故而睡眠亦改善。
史老评语：文理通顺，病证辨析引文均当，思考仍需深入，尤其白术原为燥湿健脾，用于便结，岂不愈燥愈秘？！要复习《伤寒论》174条，近贤魏龙骧，首以大量白术治疗便秘，是一重要创新！本案重点掌握升降、润燥的辨证关系，以别一味通下之弊端。
（朱婷婷整理）
