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肝硬化腹水案

2022-10-18 19:34阅读:
某,女,65岁,初诊日期:202299
主诉:反复昏迷2月、腹胀浮肿1周。
现病史:2016年疑似服用拜阿司匹林出现黄疸,佑安医院诊断为药物性肝损伤,服用保肝药物治疗,以中药治疗为主,转氨酶仍偏高。20222月份出现消化道出血,诊断为肝硬化、食管胃底静脉曲张,在佑安医院行介入治疗,用硬化剂栓塞食管胃底静脉。7月份出现意识模糊,血氨升高,诊断为肝性脑病,住院予门冬氨酸、鸟氨酸等治疗后缓解,8月份发现腹水,服关继波草药后腹水减轻,827日再次出现肝昏迷,治疗后神志恢复。近1周腹水加重,服西药呋塞米、螺内酯、乳果糖、水飞蓟、熊去氧胆酸治疗,效果不佳。现腹胀纳呆,心下痞满撑胀,无恶心,口中咸,口干不欲饮水,怕冷,大便稀、大便困难,须用开塞露,双下肢轻度水肿,无头晕心悸,无汗。
诊查:面色黧黑,形体消瘦,巩膜黄染,神志清楚,精神萎靡,语音低微,腹部膨隆,舌胖嫩苔薄腻,左脉沉细短,右脉弦细
辅助检查:827日查血常规:RBC3.01*1012/L3.8-5.1),Hgb103g/LPLT49*109/L125-350)。抗凝血酶活性(AT):54%83-128),AST54U/L,(13-35
),TBIL38.5umol/L5-21),DBIL15.3umol/L<7),白蛋白(ALB):35.4g/L40-55),血氨(NH3):450ug/ml19-54),GLU8.65mmol/LK5.75mmol/LNa133.5mmol/L,肌红蛋白(MYO):103ng/ml9-82)。血凝:凝血酶原时间:PT15.1s9.9-12.8),D-二聚体:2989ug/L,纤维蛋白降解产物:24.47mg/L<5)。92日腹部B超:中-大量腹水。(肝前38mm,右下腹27mm,左下腹30mm,盆腔110mm)。
中医诊断:臌胀-脾阳不振,阴虚水停,瘀血阻络,痰浊阻滞
西医诊断:肝硬化失代偿期--肝硬化腹水
治法:温通阳气,养阴利水,化瘀通络,化痰通腑
处方:桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合小陷胸汤、猪苓汤、大黄虫丸。
麻黄6g,桂枝10g,附子10g先煎,细辛3g
炙甘草10g,大枣10g,生姜15g,泽兰20g
瓜蒌30g,黄连6g,法半夏15g,猪苓30g
滑石60g先煎,茯苓30g,阿胶10g烊化,
7付水煎,每日1剂,分2次服。
大黄虫丸,每次1丸,每日2次。
二诊(2022916日)服药后头上有汗,腹部撑胀明显减轻,心下痞满减轻60%,排便费力缓解,尿量增加,体重减轻5斤,之前剑突下疼痛消失,口咸消失,仍口干,食欲尚可,不敢多吃,眠安,夜尿3次。脉弦细短,尺脉弱,脉象较前改善。前方附子改15g先煎,加西洋参15g,五味子10g,麦冬15g,熟地15g,山萸肉15g,山药15g,白茅根60g7付。继续服用同仁堂大黄虫丸。
分析:患者腹水、怕冷、无汗,皮肤干燥,纳呆腹胀,口干口咸,为脾阳亏虚,水饮內停,阴液亏虚之象;面色黧黑,精神疲倦,形体消瘦,是久病入络,瘀血阻滞、虚劳之象。脾肾亏虚,肺失宣发肃降,产生痰浊水饮,水液不能正常敷布,日久阴液受伤。痰浊日久化毒,浊毒巡经上犯,脑窍闭塞,出现神志异常。久病入络,出现面色黧黑、臌胀病变。
桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自南宋陈言《三因极一病症方论》,又名桂附汤,治疗“心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,名曰气分”,服药后当“汗出如虫行皮中即愈”,可温经通阳,宣散水饮,患者服药后头部可微微出汗,“开鬼门”以化水饮。小陷胸汤治疗痰热互结之结胸证:“正在心下,按之则痛”,可涤痰宽胸,通降胃肠。猪苓汤育阴利水,治疗阴虚水饮內停:“渴欲饮水,小便不利者”。其中阿胶滋阴养血,补肾以利水。阿胶由多种骨胶原组成,水解后可得到多种氨基酸,部分可与血氨结合。用泽兰替换泽泻,利水而能活血通经。大黄蛰虫丸滋阴养血,化瘀通络。
二诊时患者诸症均明显好转,增加附子用量以温阳;用生脉散、六味地黄丸取三补之药,滋养肺肾肝脾;白茅根利水活血,凉血止血,《本草经》:“劳伤虚羸,补中益气,除瘀血、血闭寒热,利小便”;《本草纲目》:“止吐衄诸血,水肿黄疸”。
按语:此案治疗肝硬化腹水、血氨升高、胆红素升高,运用《内经》开鬼门、洁净腑、疏涤肠胃去宛陈莝的治疗方法,同时温振阳气,滋养阴精,升清降浊,标本同治,疗效显著。
史老师点评:及时总结,刻苦认真,方证分析合拍,文字流畅。主诉是以主要症状加时间为主,肝硬化腹水可为诊断。麻黄能发汗平喘,还有“利水”以及“破癥坚积聚”(《神农本草经》)。整体辨证立法选方用药突出中医原创思维为佳。


(高伟整理)

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