中风（风痹）——古今录验续命汤
2022-10-28 19:43阅读：
张XX，男，75岁。首诊：2022年9月21日
主诉：全身疼痛、无力、瘫痪1个月余。
现病史：患者1个月前出现腰腿部疼痛，胸闷，逐渐进展为全身疼痛，疼痛剧烈，持续存在，因疼痛夜间无法入眠，伴全身无力，无法站立，不能下床。就诊于当地医院，行颈椎及腰椎检查示椎体退行性变，行局部封闭治疗，未改善；查冠脉CTA，未见明显狭窄，转北京朝阳医院治疗，未见改观。为求进一步诊疗，2022年9月20日收入院。
糖尿病病史20余年，血糖控制欠佳，糖化血红蛋白8%；发现糖尿病性周围神经病变1个月；高血压病史20余年，最高160/90mmHg，口服降压药物，血压控制在120-130/80-90mmHg；高脂血症病史20余年；脑梗死病史20年；甲状腺侧叶切除术后10余年。
详细追问患者发病史，1个月前曾于田间劳作，过度劳累，整个夏季起早贪黑，耕种田地近百亩，其后逐渐发病，首以腰腿部疼痛，胸闷为主，逐渐进展为全身疼痛，疼痛剧烈、持续，因疼痛夜间无法入眠，伴肢体痿弱无力，无法站立，不能下床；手脚麻木，晨僵，后背麻木、痛、痒，无面部麻木，口干，眼干，纳差，无明显汗出，大便1-2日一行，大便失禁，小便可。
诊查：舌质光红少苔，脉细弦，虚大。血压：118/74mmHg，心率77次/分。上肢肌力3级，下肢肌力2-，
四肢肌张力高，四肢针刺觉基本对称，双下肢音叉震动觉减退，四肢腱反射未引出，双侧巴氏征阴性。
颅脑MRA：脑内血管改变可符合脑动脉硬化表现。
颅脑MRI：左侧丘脑、双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心区及额、顶叶皮层下多发缺血灶、梗塞灶；老年性脑改变。
肌电图：
西医诊断：1.多发性周围神经病变
糖尿病性周围神经病变可能性大；2.糖尿病；3.高血压；4.低钾血症；5.低钠血症；6.高脂血症；7.陈旧性脑梗死
中医诊断：1.中风（风痹）
2.消渴病
分析：患者全身疼痛、痿弱无力的原因，既有正气不足，又有外风侵袭。首先，患者已75岁高龄，年老体弱，有多种基础病变，糖尿病，陈旧性脑梗、脑白质病变、脑萎缩等。其次，本次起病，因于田间劳作，过度劳累，气血俱虚，劳汗当风，风寒内袭，故发为中风。治疗上，当内外兼顾，益气养阴，祛风走表，安内攘外。处方以古今录验续命汤合补阳还五汤、愈消方、芍药甘草汤加减。
处方：生麻黄15g，桂枝15g，生石膏60g，炒苦杏仁12g，川芎15g，当归20g，细辛10g，干姜15g，红参片30g，黄芪120g，醋莪术15g，鸡内金15g，炒蒺藜15g，赤芍30g，白芍30g，炙甘草10g。3剂，水煎服。
外治：予草乌甲素片5盒、通心络胶囊5盒，胶囊去外皮，共高度白酒250ml浸泡，外用涂擦止痛。
二诊：2022年9月26日
患者服上方3剂后，周身疼痛明显好转，下肢、后背疼痛皆除，唯上肢疼痛，后背痒，夜间可安睡，痿弱无力感较前改善，汗出不显，血压112/65mmHg，心率75bpm。
效不更方，前方继服，生麻黄加至30g，黄芪加至150g，细辛加至12g。3剂，水煎服。
三诊：2022年9月28日
患者服上方又3剂后，现周身关节疼痛明显缓解，原无法站立，现已经可以行走约50步，血压、心率平稳，大致同前。前方加减继服。
四诊：2022年10月8日
患者现可行走1000米，乏力改善，周身关节疼痛改善，腰腿疼消失，手麻自觉好转一半，僵硬好转，疼胀仍有，口干多饮，腹胀，夜尿5次，大便干结，睡眠4-5h。血压110/70mmHg，心率84bpm。
上方生麻黄加至40g，生黄芪加至180g，细辛加至15g，炙甘草加至15g，石膏加至80g，加附子30g（先煎2h），山萸肉30g，生白术90g，肉苁蓉30g，生地40g，熟地30g，麦冬30g。3剂，水煎服。另服同仁堂大黄蛰虫丸，1丸，bid。
按：该患者起病1个月，全身疼痛、无力、瘫痪，西医考虑多发性周围神经病变可能性大，诊断不明。按中医辨证，此为“中风，风痹”，深究其原因，乃因于素体正气虚馁，又过度劳累，外寒侵袭，“邪之所凑，其气必虚”，故而发病。
风为六淫之首，百病之长，若正虚邪盛则内传脏腑。关于“风”，现多以“内风”“外风”区分，治疗原则为外风宜散，内风宜熄。然而，“内风”“外风”之分，实则起于唐宋诸家，唐宋以前，风之外受内生，统称“中风”。如《伤寒论》中的“太阳中风”，指的就是外风。
《金匮要略》所收录的古今录验“续命汤”，为治“中风痱”。“风”者感受外风，“痱”者指偏瘫症，如地黄饮子所治疗的“喑痱”亦类此，故“中风痱”为外风、外寒内袭，风入闭塞其毛窍，阻滞营卫运行。风与寒挟，初中时由皮肤而入，以渐而深入于内，郁久则化热，热则伤阴，阴伤内无以养其脏腑，外不能充于形骸，此即“身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处”。
古今录验续命汤者，取其祛风走表，安内攘外，旋转上下。方中起手即为麻黄、桂枝、杏仁、甘草，取麻黄汤，发其肌表之风邪；兼以石膏兼理其内蕴之热；又以人参、干姜、当归、川芎补血调气；内外合调，通经络，调营卫，出肌表之邪；以此从内达外，运转周身，驱邪开痱。
该患者生麻黄用量从15g起步，病房中严密的检测血压、心率，逐步加量至30g、40g，而血压、心率一直平稳。可见辨证得当，则无需畏惧。
另患者既往脑梗病史、血糖控制欠佳，其基础病变需调控，酌取补阳还五汤合愈消方之义，黄芪起手120g，逐渐加量至180g，重补脾胃，以运四旁，脾主肌肉四肢，乃“治痿独取阳明”，以此使痿弱不用的肌肉渐复如常。并取芍药甘草，赤白芍共60g，缓急止痛。
患者现从瘫痪无法站立，到可以行走1000米，仅治疗不到20天，即取得明显疗效。其后气血渐运，再酌加地黄饮子之意，取其滋补肾阴、肾阳，化痰通窍，内外合治，以善其后。
（朱婷婷整理）
