子宫内膜异位症
2022-09-16 19:28阅读：
子 宫
内 膜 异 位 症
福州福兴妇产医院
韩福义 蔡爱梅 林川丁
郎景和院士的名言：引用上世纪初医学家威廉.奥斯勒教授的名言：如果你认识了内异症，你就认识了妇科学,内异症有现代病、良性癌、不死人的癌、难治之症、盆腔沙尘暴的称谓,该病由于病因不清是一个顽疾。
奥斯勒给医学生的枕边书《圣经》：爱是恒久忍耐，又有恩慈；爱是不嫉妒，爱是不自夸，不张狂，不作害羞的事，不求自己的益处，不轻易发怒，不计算人的恶，不喜欢不义，只喜欢真理；凡事包容，凡事相信，凡事盼望，凡事忍耐；爱是永不止息。
一、子宫内膜异位症概念
1.定义：子宫内膜腺体及间质在子宫腔以外部位生长，引起病变。多发于育龄期，25-45岁占76%。
2.属多学科疾病：激素依赖性疾病，绝经或异位病灶逐渐萎缩；出血性疾病，病灶随月经周期反复出血；炎症性疾病，盆腔炎性，广泛黏连；恶性行为；具侵袭性、转移和复发性；遗传性疾病。有遗传倾向；免疫性疾病。免疫调节功能异常。
二、内膜异位症的病因
1.
种植学说：经血逆流学说：种植卵巢、腹膜黏附、侵袭、生长；淋巴静脉播散：内膜经L或V播散肺、四肢、肌肉；医源种植学说：剖宫产腹壁或会阴切口种植。
2.
在位内膜决定论：在位内膜的特质起决定作用。
3.
化生学说：激素、炎症刺激体腔上皮转化为内膜。
4.
免疫学说：免疫调节异常，不能有效清除异位内膜。
5. 遗传学说：一级亲属有患病是无家族史的7倍。
三、子宫内膜异症类型及诊断
（一）子宫内膜异症病理类型
1. 卵巢型子宫内膜异位囊肿： 型 (微小型)；
型
(囊肿型)。
2. 腹膜型内异症（表浅）。
3. 深部浸润型内异症（DIE）。
4. 其他部位异位症（腹壁及会阴切口）。
（二）子宫内膜异症诊断
子宫内膜异症1%-30%经量增多，经期延长；继发痛经进行性加重、性交痛；不孕（40%）；妇科检查：子宫后倾固定，底韧带处触痛性结节；C
A
125：重度内异症、囊肿破裂升高明显；抗体检测：子宫内膜抗体及抗磷脂抗体水平均升高；腹腔镜见：术中盆腔及宫骶韧带、卵巢窝见病灶；病理诊断：病灶中可见子宫内膜腺体和间质。
1. 卵巢型子宫内膜异位囊肿诊断
(1)
妇检：子宫一侧或双侧触及囊性包块，并有压痛，囊肿与子宫粘连固定。
(2)
B超：大小不等异位囊肿，囊内无回声区密集光点。
(3) 腹腔镜下分型
I型(微小型)：病灶位于卵巢表层，囊肿直径<2cm，棕褐色小囊内有咖啡样液；囊壁粘连、不易剥离。
II型(囊肿型)：囊肿较大且壁厚，单房或多房，囊内粘稠咖啡样液，卵巢多与盆腔黏连，手术较易剥离。
2. 腹膜型内异症（表浅）诊断
（1）CA125：可能升高或正常。
（2）腹腔镜病灶范围及分期
分期：早期病变呈红色，晚期病变呈棕色(典型病变)陈旧性病变呈白色病变。
部位：病灶常分布在盆腔腹膜及脏器表面，多见于子宫骶韧带，直肠陷凹、子宫后壁下段浆膜。
黏连：子宫后壁与直肠黏连，输卵管与周围黏连。
3. 深部浸润型内异症（DIE）诊断
（1）妇科检查：阴道穹窿见紫蓝触痛性结节；直肠可触及硬块；大便疼痛。
（2）C A
125：明显升高。
（3）腹腔镜见：病灶深度≥5
mm，于宫骶韧带增粗及结节直肠子宫陷凹粘。连及变浅。活检可确诊
（4）CT,
MRI：盆腔、直肠或阴道的深部病变诊断意义。
（5）B超、膀胱镜、肠镜：直肠、膀胱、输尿管见病灶。
4. 其他部位异位症
（1）腹壁切口内异症：病灶随月经周期疼痛，腹壁剖宫产切口触及触痛性结节；B超可明确病灶部位及深度。
（2）会阴切口内异症：阴道分娩会阴侧切瘢痕处可见包块，有触痛性结节。
（3）肺、胸膜内异症：少见远处转移；X线、CT可明确诊断。
四、子宫内膜异位症鉴别诊断
1.
卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀，盆腔混合或实性团块，CA125\HE4显著增高
2.
盆腔炎性包块：盆腔感染史无中，疼痛无周期性。发热白细胞升高
3.
子宫腺肌病：痛经剧烈在下腹正中，子宫球形增大，质硬超、触痛
五、子宫内膜异位症治疗
总的治疗原则：减灭异位病灶 减轻和消除疼痛
分离盆腔黏连
恢复解剖关系
改善促进生育
减少和避免复发
个 体
化：根据年龄 生育要求 疼痛程度 治疗病史 病变范围
患者意愿
治疗方法：药物治疗
手术治疗 介入治疗
中药治疗
辅助生殖技术治疗
金 标
准：腹腔镜确诊+手术+药物治疗内异症
（一）药物治疗
1.短效避孕药：2片/d，用6个月及以上，机理：抑制排卵，导致内膜萎缩和经量减少。
2.甲羥孕酮：30mg/d，用6个月；或安宫黄体酮，机理：引起子宫内膜蜕膜样改变，导致子宫内膜萎缩。
3.孕三烯酮(雄激素衍生物)：2.5mg2-3次/周，用6个月，机理：拮抗孕激素，降低雌激素水平,使异位内膜萎缩。
4.达那唑(睾酮衍生物):
200mg 2-3次/日
疗程6个月，机理：抑制卵巢合成激素，导致内膜萎缩，闭经。
5.双氯芬酸或布洛芬：抑制前列腺素合成，减少对末梢的刺激，阻止致痛物质的形成和释放，减轻疼痛。
6.曼月乐：持续缓释孕酮5年，缓解痛经。
7.GnRHa (促性腺激素释放激素激动剂 )：
（1）
达菲林(曲普瑞林)
0.375mg/月，用3-6个月
（2）诺雷德(戈舍瑞林)
3.6mg/月,月经第1日皮下，用6月
（3）
亮丙瑞林
0.375mg/月，月经第1日皮下，用3-6月
药物治疗机理：抑制垂体分泌促性腺激素，使FSH、LH分泌减少，卵巢激素水平下降；出现暂时性闭经，称药物卵巢切除；
抑制在位内膜和异位内膜活性，使内膜萎缩，最终达到病灶缩小、缓解疼痛、减少月经的目的。
（二）手术治疗
1. 手术指征
（1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4 cm。
（2）合并不孕。
（3）痛经药物治疗无效。
2. 手术方法 (腹腔镜为首选)。
（1）保留生育功能手术
术式：
腹腔镜电灼术(表浅)或病灶切除(深部)；
剥除卵巢内膜异位囊肿；盆腔粘连分离。
适合：内异症-期，年轻或保留生育功能的患者。
（2)）保留卵巢功能手术
术式：切除子宫及盆腔病灶；保留一侧或部分卵巢
适合：无生育要求、症状重或各种治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能。
3.根治性手术
术式：腹腔镜下子宫、双附件及盆腔所有病灶切除。
适合：年龄较大或绝经，无生育要求、手术复发和药物治疗无效、重症，术后不用E2治疗者，几乎无复发。
4.神经阻断手术
术式：
宫骶韧带切除术；
骶前神经切除。
适合：疼痛严重，无法忍受，年轻，有生育要求患者。
5.其他病灶切除
术式：
腹壁切口内异症病灶切除术；
会阴切口内异症病灶切除术。
适合：局部包块逐渐较大，随月经周期疼痛。
六、子宫内异症合并症的诊疗
（一）宫内异合并不孕的诊疗
1. 发病率：内异症不孕率高达40%。
2. 不孕病因
（1）盆腔黏连：使子宫、卵巢、输卵管解剖位置改变，输卵管阻塞或狭窄、伞端闭锁。
（2）异位内膜影响卵泡发育或排卵及黄体功能不全。
（3）异位症腹腔液炎性因子使排卵、拾卵及运行障碍。
（4）异位症免疫反应影响受精卵发育，流产率44-47%。
3.评分标准：根据病史、腹腔镜下LF(输卵管,伞端,卵巢功能)功能和ASRM(美国生殖协)评分，评分越高，妊娠概率越高，注:
功能正常(4分)：输卵管通畅，无黏连，伞端结构正常；轻度功能受损(3分)：伞端正常，可分离黏连，加压后通畅；重度功能受损(2分)：伞端结构消失，黏连重，造口后通畅功能丧失(0分)：不通。
4. 内异症不孕治疗
（1）手术：适合I-II期；年轻、生育指数>5分；手术可增加妊娠率。
（2）助孕：适合III-IV期；评分<4分；35岁以上、不
孕>3年；盆腔粘连、输卵管不通、卵巢储备功能下降。
（3）卵巢囊肿剥除术：可降低复发率, 提高妊娠率。
（4）GnRHa：孕前或助孕前治疗3-6个月，可缩小宫体和异位病灶，改善内环境，提高妊娠率。
（二）内异症疼痛机理及处理
1.疼痛特点：70-80%痛经呈继发性进行性加重，慢性盆腔疼痛性交痛、严重影响女性心理、生理及生活质量。
2.疼痛机理
(1)副交感和交感神经通过宫骶主韧带支配子宫，由于异位膜生长、浸润、出血、肿胀、增生、肌肉挛缩疼痛。
(2)雌激素可促进病灶中新生神经生长和密度增加。
(3)异位病灶刺激促进新生神经纤维生长。
(4）盆腔炎性因子分泌增加，促进新生神经纤维生长。
（5）腹膜病灶中神经纤维密度比正常纤维密度高。
3.治疗：
非甾体类抗炎药、高效孕激素、GnRH-a
手术切除病灶、分离黏连、切除骶韧带。
（三）子宫内异症恶变诊疗
1.下列情况应警惕恶变（恶变率为1% 左右）
（1）绝经前后异常子宫出血，下腹部或盆腔痛呈持续性。
（2）卵巢异位囊肿过大，直径>10
cm。
（3）影像检查实性或乳头状结构，血流丰富，阻力指数低。
（4）血清CA125明显升高（>200 U/ml）。
2.恶变病理诊断
（1）癌组织与内异症组织在同一病变中，卵巢型恶变多发。
（2）病理见子宫内膜间质和腺体，或有陈旧性出血。
（3）排除原发性卵巢癌或肿瘤转移而来。
（4）内膜腺上皮的不典型或核异型性，可能是癌前病变。
3.治疗：按卵巢癌治疗原则。
七、子宫内异位症预防
1.避免经期检查：以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。
2.避免经期手术：必须进行操作要轻柔，避免挤压宫体，将内膜挤入输卵管、腹腔。
3.预防子宫后屈及颈管狭窄：使经血引流通畅，避免淤滞，引起倒流。
4.输卵管造影：月经刚干净3-7天进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。
5.剖宫产手术：防止宫腔内容溢入腹腔，在缝合子宫切口时对位良好。
小 结
1.定义：子宫内膜腺体及间质在子宫腔以外部位生长引起病变。
2.属多学科疾病：激素依赖、遗传、出血、炎症、免疫、恶性行为。
3.病因：在位内膜决定论，种植、化生、免疫、遗传学说。
4.类型：巧克力囊肿-型；腹膜型(表浅和深部};其他部位异位症。
5.诊断：症状体征、妇检、B超、CA125、抗体、腹腔镜、病理。
6.分期:期1-5分; 期6-15分;
期16-40分；期>40分。
7.生育指数：病史、LF功能和ASRM评分，评分越高，妊娠率越高。
8.药物：避孕药、孕激素、孕三烯酮、达那唑、GnRHa、曼月乐。
9.手术：适合囊肿≥4
cm、不孕、痛经药物治疗无效。保留生育功能：病灶电灼；剥除囊肿；保留卵巢功能，全切及病灶，保留卵巢；根治性：子宫、双附件及病灶。
10.金标准：腹腔镜确诊+手术+药物治疗内异症为。
