子宫粘膜下肌瘤拌囊性腺肌病病例分析
宁波海曙送子鸟医院 主任医师 韩福义
1.病历简介：金某
宁波海曙送子鸟医院 主任医师 韩福义
1.病历简介：金某
新浪博客
阴道彩超检查子宫前位，宫体大小约57x65x59cm，形态正常，轮廓清晰，宫壁回声均匀。内膜显示不清，宫腔内见34x26x35mm的低回声，边界欠清，内回声不均，其内可见11x7x9mm的无回声，CDFI可见丰富血流信号，宫腔另见31x22x27mm的无回声，透声差，内充满密集细小点状回声，CDFI未血流信号。超声提示：宫腔占位；宫腔积液。根据痛经史和B超提示考虑为子宫粘膜下肌瘤或子宫腺肌瘤可能，也不能排除粘膜下平滑肌子宫肌瘤或子宫内膜息肉，宫腔无回声考虑为宫腔积血，故行宫腔镜下探查术。
手术经过：在硬膜外麻醉下，取膀胱截石位 ，扩张宫颈至10号，宫腔镜探查宫腔未见明显积血，宫腔右下侧壁见直径约3.5cm左右粘膜下肌瘤、表面光滑，质地坚韧，部分在肌壁间。在B超监测下宫腔电切镜环状单级电切瘤体，切除部分肌瘤后，发现肌瘤下方有囊性感，切开囊壁见咖啡样液体流出约15ml左右，肌瘤实行部分与囊性部分无明显界线。由于肿瘤部分位于肌壁间，且肿瘤与子宫无明显界线，用卵圆钳牵拉肿物失败，故考虑为囊性子宫腺肌病的可能，完整切除病灶实属困难，另外由于单级电切用5%葡萄糖膨宫，手术时间过长易导致水中毒，故向患者及家属交代病情，建议转阴式病灶切除术，患者及家属表示理解和同意。改为气管插管全身麻醉，钳夹宫颈向下牵拉，于膀胱宫颈间隙生理盐水打水垫，在宫颈外口上1.5cm处切开宫颈前唇，锐性及钝性分离宫颈和膀胱间隙，下推达腹膜反折处切开进入腹腔。横形切开子宫下段前壁直达宫腔，完整剥除瘤体和囊壁组织。宫颈插入扩宫棒至宫腔，2-0可吸收线连续缝合子宫下段切缘。查无出血，2-0可吸收线连续缝合腹膜关闭盆腔，连续缝合阴道壁粘膜，宫腔放置球囊压迫止血，阴道填塞碘伏纱布，留置导尿。术后病理回报：（1）子宫粘膜下平滑肌瘤；（2）子宫囊性腺病。
2.
该患术前B超囊肿腔直径34x26x35mm，与宫腔镜探查大致相符，囊肿切开流出咖啡色液体，一般认为囊肿>10mm即为囊性子宫腺肌病，该病临床较少见，多发于年轻妇女，典型的继发性痛经，呈渐进性加重，月经过多或不规则出血，导致不孕。子宫增大，超声子宫肌层增厚，点状低回声，病灶与周围无明显界限。血清CA125水平多数可升。病理检查是诊断为金标准。该病与囊性腺肌病需要和肌瘤退行性变、子宫先天性囊肿和发育异常相鉴别，同时应排除子宫恶性病变。
发病机制尚不清楚，其发病可能与子宫腔手术操作史和继发性囊性腺肌病相关，病变部位和手术操作部位相关。如≤30岁的称为青少年囊性子宫腺肌病，占囊性腺肌病的65%-75%，青少年发病可能为苗勒氏管发育过程中某部分受损或体腔上皮形成苗勒氏管时发生双重叠，多余苗勒氏管未融合，导致纵膈吸收形成宫腔时苗勒氏管残留，初潮后残留苗勒氏管上皮周期性出血形成囊肿。
治疗应视疾病的严重程度、年龄及有无生育要求而定，药物治疗适用于于年轻希望保留子宫者，使用口服避孕药，子宫增大明显或疼痛症状严重，可应用GnRH-a治疗3-6 个月后。年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除的保宫术(USO)，USO的分为完全和部分切除病灶，完全切除术适用于局限型病灶，术中尽可能多的切除病灶，保留正常组织，二肌瓣法子宫重建。部分病灶切除的方法则有病灶横H型切除、子宫楔形切除、子宫不对称切除。不切除病灶技术主要有子宫动脉结扎术、子宫肌层电凝术。
无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜去除术或内膜消融术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术。
囊性子宫腺肌病药物治疗效果欠佳，宫腔镜治疗囊性腺肌病为主，囊性腺肌病病灶位置多接近宫腔，病灶未贯穿子宫壁全层,手术可在超声引导下完成，宫腔镜环形电极切割病灶，尽量切净病灶组织，注意深度和范围，避免穿透子宫。
如果粘膜下囊性腺肌病病灶突向宫腔，可使用切开异位囊肿内壁烧灼囊腔。
手术经过：在硬膜外麻醉下，取膀胱截石位 ，扩张宫颈至10号，宫腔镜探查宫腔未见明显积血，宫腔右下侧壁见直径约3.5cm左右粘膜下肌瘤、表面光滑，质地坚韧，部分在肌壁间。在B超监测下宫腔电切镜环状单级电切瘤体，切除部分肌瘤后，发现肌瘤下方有囊性感，切开囊壁见咖啡样液体流出约15ml左右，肌瘤实行部分与囊性部分无明显界线。由于肿瘤部分位于肌壁间，且肿瘤与子宫无明显界线，用卵圆钳牵拉肿物失败，故考虑为囊性子宫腺肌病的可能，完整切除病灶实属困难，另外由于单级电切用5%葡萄糖膨宫，手术时间过长易导致水中毒，故向患者及家属交代病情，建议转阴式病灶切除术，患者及家属表示理解和同意。改为气管插管全身麻醉，钳夹宫颈向下牵拉，于膀胱宫颈间隙生理盐水打水垫，在宫颈外口上1.5cm处切开宫颈前唇，锐性及钝性分离宫颈和膀胱间隙，下推达腹膜反折处切开进入腹腔。横形切开子宫下段前壁直达宫腔，完整剥除瘤体和囊壁组织。宫颈插入扩宫棒至宫腔，2-0可吸收线连续缝合子宫下段切缘。查无出血，2-0可吸收线连续缝合腹膜关闭盆腔，连续缝合阴道壁粘膜，宫腔放置球囊压迫止血，阴道填塞碘伏纱布，留置导尿。术后病理回报：（1）子宫粘膜下平滑肌瘤；（2）子宫囊性腺病。
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该患术前B超囊肿腔直径34x26x35mm，与宫腔镜探查大致相符，囊肿切开流出咖啡色液体，一般认为囊肿>10mm即为囊性子宫腺肌病，该病临床较少见，多发于年轻妇女，典型的继发性痛经，呈渐进性加重，月经过多或不规则出血，导致不孕。子宫增大，超声子宫肌层增厚，点状低回声，病灶与周围无明显界限。血清CA125水平多数可升。病理检查是诊断为金标准。该病与囊性腺肌病需要和肌瘤退行性变、子宫先天性囊肿和发育异常相鉴别，同时应排除子宫恶性病变。
发病机制尚不清楚，其发病可能与子宫腔手术操作史和继发性囊性腺肌病相关，病变部位和手术操作部位相关。如≤30岁的称为青少年囊性子宫腺肌病，占囊性腺肌病的65%-75%，青少年发病可能为苗勒氏管发育过程中某部分受损或体腔上皮形成苗勒氏管时发生双重叠，多余苗勒氏管未融合，导致纵膈吸收形成宫腔时苗勒氏管残留，初潮后残留苗勒氏管上皮周期性出血形成囊肿。
治疗应视疾病的严重程度、年龄及有无生育要求而定，药物治疗适用于于年轻希望保留子宫者，使用口服避孕药，子宫增大明显或疼痛症状严重，可应用GnRH-a治疗3-6 个月后。年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除的保宫术(USO)，USO的分为完全和部分切除病灶，完全切除术适用于局限型病灶，术中尽可能多的切除病灶，保留正常组织，二肌瓣法子宫重建。部分病灶切除的方法则有病灶横H型切除、子宫楔形切除、子宫不对称切除。不切除病灶技术主要有子宫动脉结扎术、子宫肌层电凝术。
无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜去除术或内膜消融术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术。
囊性子宫腺肌病药物治疗效果欠佳，宫腔镜治疗囊性腺肌病为主，囊性腺肌病病灶位置多接近宫腔，病灶未贯穿子宫壁全层,手术可在超声引导下完成，宫腔镜环形电极切割病灶，尽量切净病灶组织，注意深度和范围，避免穿透子宫。
如果粘膜下囊性腺肌病病灶突向宫腔，可使用切开异位囊肿内壁烧灼囊腔。