冠脉肌桥心悸案（升陷愈消方）
2022-11-14 15:39阅读：
冠脉肌桥心悸案（升陷愈消方）
患者，某某，男，59岁。初诊日期：2022年7月29日
主诉：阵发心悸2个月。
现病史：患者于2月前起无明显诱因于每日夜间1:00—3:00发作心悸，心悸呈持续性，于凌晨5:00—6:00缓解，致后半夜无法睡眠，伴心烦、易惊，胸闷、胸痛（前胸刺痛感，持续数秒可自行缓解），无背痛、大汗等。于内蒙古赤峰学院附属医院住院治疗，行冠脉造影示：左前降支中段冠脉肌桥、冠脉粥样硬化，行动态心电图示：单发室性早搏259个，遂诊断“冠状动脉肌桥”，予阿托伐他汀钙、阿司匹林肠溶片、盐酸地尔硫卓药物等对症治疗，心悸仍于每晚发作，严重影响睡眠，遂特来就诊。
刻下症：每于凌晨1:00—6:00发作心悸，伴乏力、头蒙，日间洪热汗出，每晚仅睡4-5小时，时腹痛，纳可，大便偏粘，日一行，腰痛，夜尿2次，无口干苦粘。舌暗淡，苔薄白腻，脉短滑。
既往史：2型糖尿病病史8年，现应用门冬30R胰岛素早
23u—午15u—晚18u皮下注射治疗，空腹血糖波动于9-10mmol/L，餐后血糖波动于9-10mmol/L；手部湿疹30余年。
辅助检查：
2022-7-19
冠脉造影：冠脉肌桥（左前降支中段肌桥）；冠脉粥样硬化，三支未见狭窄。
2022-7-14
动态心电图：平均心率58次/分，单发室性早搏259个，偶发房性早搏。
2022-7-13
心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，升主动脉增宽，左室舒张功能减低，EF65%。
2022-7-13
糖化血红蛋白：7.5%；总胆固醇5.06mmol/l，低密度脂蛋白3.43
mmol/l，甘油三酯1.18
mmol/l。
目前服用药物：阿托伐他汀钙片 20mg
po qn
阿司匹林肠溶片 0.1g
po qd
利格列汀片
5mg po qd
盐酸地尔硫卓片 30mg po
qd
西医诊断：冠状动脉肌桥
偶发室性早搏
2型糖尿病
中医诊断：心悸、消渴
辨证：气阴两虚、痰瘀互阻、郁热扰心
治法：予升陷愈消方合龙胆泻肝汤加减
处方：生黄芪30g，党参15g，柴胡10g，桔梗15g，知母15g，醋三棱15g，醋莪术15g，酒萸肉15g，生鸡内金15g，白蒺藜15g，天花粉30g，僵蚕30g，苍术30g，龙胆草10g，黄连15g，桂枝15g，生栀子10g，淡豆豉30g，厚朴15g，生地15g。水煎服14剂，每日1剂，分2次服。
二诊（2022年8月15日）：
患者诉夜间心悸基本解除，胸闷、胸痛较前明显减轻，睡眠改善，现每晚可睡眠6-7小时，腰痛好转，手部湿疹好转，大便转畅，时有脐周腹痛，按之则痛。舌淡暗，苔薄，脉短滑。近期血糖较前下降，空腹血糖波动于8-9mmol/L，餐后血糖波动于7-10mmol/L。
效不更方，上方加全瓜蒌30g，薤白30g，枳实15g，红景天30g，香加皮5g，继服。
按语：冠状动脉肌桥是指冠状动脉主干或其分支的一部分走行于心肌内，收缩期时这部分冠状动脉血管被覆盖的心肌纤维所挤压，出现一过性狭窄而致心肌缺血表现的疾病，现代医学暂无特效治疗方法，不宜行介入治疗，外科手术更无定论。本案冠脉造影明确诊断“冠状动脉肌桥”，其发病有以下特点：1.既往糖尿病病史8年，血糖、血脂常年控制欠佳；冠脉造影示冠状动脉粥样硬化；手部湿疹病史30余年，提示存在痰、湿、瘀等病理基础。2.发病以后半夜发作性心悸为主要表现，伴胸闷、胸痛，发作具有时间规律性。3.伴有乏力、头蒙、汗出，便粘，舌淡暗、苔白腻、脉滑等气阴两虚、痰瘀互阻的表现。故以史老师的经验方升陷愈消方气阴双补、祛痰化瘀治疗。
升陷愈消方是升陷祛瘀汤与愈消方的合方。两方均以生黄芪、知母、山萸肉、党参、三棱、莪术六味药气阴双补、益气通瘀，前者加柴胡、桔梗、升麻升举大气，兼顾活血利水；后者加僵蚕、苍术、鸡内金、天花粉、蒺藜，以消痰生津、软坚散结。两方合璧，共奏升陷祛瘀、痰瘀同治之功。
此外值得注意的是，本案病例每于凌晨1:00—3:00发作心悸，发病具有显著时间规律。1:00—3:00为丑时，根据子午流注循行规律，丑时气血流注于足厥阴肝经，病人此时发病，意味着病位在肝。又“痞坚之处，必有伏阳”，结合病人洪热汗出、便粘、时腹痛等症状，考虑为肝经郁热、痰瘀交阻，故在升陷愈消方基础上合用龙胆泻肝汤之意，以清解肝经湿热。两方合用，故能取效速捷。
（崔海兰整理）
